La revista “New England Journal of Medicine” publicó dos ensayos clínicos evaluando el efecto del control intensivo de la glucemia versus la terapéutica
estándar sobre la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular.
El estudio ACCORD aleatorizó 10.251 pacientes de alto riesgo cardiovascular a recibir tratamiento intensivo con el objetivo de lograr una hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 6,0% o tratamiento estándar con el objetivo de una HbA1c entre 7,0% y 7,9%. Ambos grupos recibieron un régimen terapéutico basado en el criterio del investigador, quien podía prescribir medicamentos sin restricción para alcanzar las metas de HbA1c propuestas. Un comité de revisión de seguridad interrumpió ACCORD debido a un aumento en el riesgo absoluto de muerte por cualquier causa de 1%, una muerte adicional por cada 100 pacientes tratados durante 3,5 años. La variable principal, una variable combinada de eventos cardiovasculares mayores, no presentó una diferencia significativa al fin del estudio (IC 95% RR 0,78 a 1,04; p=0,16).
El grupo de terapia intensiva presentó una tasa mayor de hipoglucemia, aumento de peso y retención de líquido.
El estudio ADVANCE aleatorizó 11.140 pacientes a grupos con metas de HbA1c similares al ACCORD, pero en el grupo de tratamiento intensivo los pacientes recibieron glipizida de liberación prolongada mas otros fármacos según requerimiento
(a discreción del médico tratante, aunque se proveyó de un protocolo recomendado). La variable principal fue una variable combinada de eventos mayores micro y macrovascular. Aunque el estudio demostró una disminución en la variable principal (RRA=1,9%, IC 95% 0,5-3,4; NNT=52, IC 95% 30-200), se debió principalmente a la reducción en la incidencia de nefropatía (evento microvascular), y no se evidenció
efecto sobre las muertes por todas las causas. El grupo de tratamiento intensivo presentó más casos de hipoglucemia grave. Las muertes por todas las causas que ocurrieron al realizar estos estudios podrían haber sido influenciadas por varios factores, como la tasa de indicación de tiazolidindionas (ampliamente usadas
en ACCORD, escasamente en ADVANCE), el mayor aumento promedio de peso en el grupo intervención (3,5 kg en ACCORD, 0,7 kg en ADVANCE) y la tasa de disminución de HbA1c (1,4% en 4 meses para ACCORD vs. 0,6% a los 12 meses en ADVANCE).
Ninguno de los dos estudios presenta evidencia a favor de una estrategia para descender la HbA1c por debajo de las recomendaciones actuales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con alto riesgo cardiovascular.
Lo invitamos a leer la última edición de Therapeutics Initiative (leer siguiente artículo), que se enfoca en este tema.
Fuente:
New England Journal of Medicine, June 12, 2008
